Dette er et innlegg, og står for forfatterens regning.
I handlingsplanen for kjønns- og seksualitetsmangfold har regjeringen satt som mål å gi et «helhetlig regionalt behandlingstilbud» og «likeverdige offentlige tjenester for transpersoner og personer med kjønnsinkongruens». Handlingsplanen ble fremlagt i februar 2023 etter først å ha vært annonsert i Hurdalsplattformen.
Dette er mål som er umulig å oppnå, og flere vil være enige om at vi er lengre fra målene i dag enn før handlingsplanen ble fremlagt. Det skyldes flere forhold:
Her vil jeg vise hvorfor regjeringens mål ikke vil bli oppnådd om dagens situasjon videreføres, og foreslå nødvendige endringer. Hvis ikke disse endringene skjer, bør regjeringen endre sine egne mål.
I dag er det kun den såkalt høyspesialiserte behandlingstjenesten for kjønnsinkongruens på Rikshospitalet i Oslo som kan tilby helhetlig medisinsk behandling.
I 2020 satte regjeringen i gang arbeidet med å etablere regionale helsetilbud. I fjor var samtlige av de regionale sentre for kjønnsinkongruens ved helseforetakene rundt om i landet etablert. Sentrene skal gi utrednings-, behandlings-, og oppfølgingstilbud til personer med kjønnsinkongruens, men tilbudet varierer for personer over og under en viss alder. De kan ikke tilby medisinsk behandling, men henvise pasienter videre til Nasjonal behandlingstjeneste for kjønnsinkongruens ved Rikshospitalet i Oslo. Det er vel og bra at disse sentrene har kommet på plass, men når tilbudet ikke tilbys alle aldersgrupper og de ikke har anledning til å gi medisinsk behandling, leverer det ikke på målet.
Tidligere i år ble behandlingstilbudet for barn og unge permanent innskrenket. Bakgrunnen er en rapport fra Statens undersøkelsekommisjon om helse (Ukom). Det er dermed kun Rikshospitalet som skal kunne behandle barn og unge medisinsk. Ukoms rapport har fått omfattende kritikk fra flere hold, knyttet til manglende kunnskapsgrunnlag, feil og mangler, anbefalinger i strid med internasjonale standarder og lite involvering fra brukergruppen eller foresatte. Likevel har den vært avgjørende for at behandlingstilbudet til barn og unge nå er begrenset.
Behandlingen ved Rikshospitalet har over mange år fått mye kritikk av blant annet sivilsamfunn og ikke minst pasienter. Kritikken handler om at de som henvises opplever å ikke bli tatt på alvor, lang utredningstid, og strenge krav for å kunne bli tilbudt behandling gjennom en form for gatekeeping av hvem som faktisk får behandling. En rapport fra Likestillingssenteret i 2013 beskrev hvordan pasienter kan få avslag på behandling fordi de befinner seg i en gråsone mellom stereotypiske kjønnsroller. For å få tilbud om behandling måtte pasienter svare på om det beste de visste var å se på pupper og porno, mekke biler og drikke øl, eller fortelle hvor mye de ønsket å bli mor og bare hadde lyst til å gå rundt i kjole. Kjønnsroller fra 50-tallet lå altså til grunn for behandling eller avvisning i «likestillingslandet» Norge. I tillegg ble de som oppsøkte tilbudet spurt det som kan karakteriseres som svært inngripende spørsmål om egen seksualitet. Blant annet hvem en har sex med, antall partnere, hvordan og hvor ofte en onanerer eller hvordan kjønnsorgan brukes under samleie.
Det er lite som tyder på at situasjonen ved Rikshospitalet har endret seg vesentlig siden denne rapporten kom. I sommer publiserte magasinet Blikk et opprop, undertegnet av over 300 transpersoner, som uttrykte dyp bekymring og sterk kritikk av måten de har blitt behandlet hos Rikshospitalet.
Utover dette er det ingenting som tyder på at Rikshospitalet tilbyr kjønnsbekreftende behandling til ikke-binære personer. Det til tross for at Helsedirektoratet har en nasjonal faglig retningslinje for kjønnsinkongruens, som stadfester at ikke-binære har rett på kjønnsbekreftende behandling fra både komunale helse- og omsorgstjenester, og spesialhelsetjenesten.
Det er lite som tyder på at behandlingstjenesten ved Rikshospitalet forholder seg til den nyeste utgaven av WHOs International Classification of Diseases (ICD) når det kommer til behandling av personer med kjønnsinkongruens. ICD-11 inkluderer retningslinjer for medisinsk behandling av kjønnsinkongruens. Det innebærer tilgang til kjønnsbekreftende helsetjenester for å tilpasse kroppen til opplevd kjønnsidentitet, og den understreker viktigheten av tilgang til nødvendig medisinsk behandling uten å møte stigma eller diskriminering.
Frem til 2016, da Norge fikk lov om endring av juridisk kjønn, var praksis i Norge at transpersoner måtte fjerne reproduktive organer for å juridisk kunne endre kjønn i samsvar med egen kjønnsidentitet. Den europeiske menneskerettsdomstolen har konstatert at denne praksisen førte til et umulig valg for mange: enten å bli anerkjent og sterilisert, eller å leve med feil kjønnsidentitet.
To år tidligere, i 2014, hadde Likestillings- og diskrimineringsombudet konkludert med at kravet om fjerning av reproduktive organer for å endre juridisk kjønn var diskriminerende.
Det var ingen rettslig grunnlag for steriliseringen av transpersoner og personer med kjønnsinkongruens som fant sted frem til 2016. Heller ingen god medisinsk begrunnelse. Det var kun en praksis som behandlingstjenesten på Rikshospitalet hadde. I teorien kunne steriliseringen ha vært stanset tidligere.
Flere land som har hatt tilsvarende praksis, har opprettet erstatningsordninger for personene som ble sterilisert. I tillegg har myndighetene kommet med en offentlig beklagelse for praksisen. Sverige er et av disse landene. Norske myndigheter har verken kommet med noen offentlig beklagelse eller gitt noen økonomisk oppreisning.
Det er ikke unaturlig å tenke seg at grunnen til at ikke flere har reagert på den nåværende utskjelte behandlingen ved Rikshospitalet over lang tid, og ikke reagerte på steriliseringspraksisen frem til 2016, er tillit.
I den norske befolkning er det generelt høy grad av tillit, inkludert til myndigheter og fagpersoner. Det er på mange måter bra. Men tillit kan være farlig. Særlig det vi kan kalle blind tillit. Det innebærer å stole på noen eller noe uten å stille spørsmål eller kreve bevis. Det innebærer en tro på integriteten, kompetansen eller intensjonene til den eller de som har tilliten.
Alle fagpersoner kan gjøre feil. Dersom vi stoler blindt på fagpersoner uten å stille spørsmål, kan det føre til feil beslutninger og at feil gjentar seg. Blind tillit kan hindre oss fra å vurdere informasjon og kunnskap fra flere hold. Tillit kan også misbrukes, enten for personlig vinning eller på grunn av uetiske praksiser. Innenfor alle fagfelt finnes det ulike perspektiver, meninger og tilnærminger. Blind tillit til én fagperson eller ett fagmiljø kan føre til at vi overser andre viktige perspektiver.
Tilliten som behandlingstjenesten ved Rikshospitalet har, har både gjort det mulig å videreføre kritikkverdig praksis over lang tid, men også begrenset andre behandlingstilbud fordi deres sine vurderinger har fått dominere. Tilliten Rikshospitalet tilsynelatende nyter godt av, står i veien for å ta et oppgjør med en kritikkverdig praksis.
Som for alle andre, er myndighetene forpliktet til å ivareta grunnleggende rettigheter for transpersoner og personer med kjønnsinkongruens. Plikten følger blant annet av Den europeiske menneskerettskonvensjonen og FNs konvensjon for sivile og politiske rettigheter. Det inkluderer plikt til vern mot diskriminering, hatkriminalitet og hatefulle ytringer, men menneskerettighetene forplikter også myndighetene til å gi gode og likeverdige helse- og omsorgstjenester.
Vi som er ansatt i offentlig sektor har et ansvar for at hele befolkningen får tjenester i tråd med disse føringene, samt de mål som folkevalgte politikere vedtar. Da må vi spille på lag og dra i samme retning, i stedet for at ulike tjenester spiller mot hverandre på måter som holder igjen måloppnåelsen.
Det er uenighet i hvordan den medisinske behandlingen av transpersoner og personer med kjønnsinkongruens bør foregå, særlig for barn og unge. Det finnes fagkunnskap som støtter de ulike posisjonene. Rikshospitalets behandlingstjeneste kan helt sikkert vise til faglig grunnlag for hvorfor de gjør slik de gjør, men det kan også de som er uenig. Fagmiljøet på Rikshospitalet har tilsynelatende høy grad av tillit hos forvaltningen, og har hatt stor påvirkning på det medisinske behandlingstilbudet. Det er en viktig forklaring på at mange av de som får eller har fått behandling for kjønnsinkongruens ikke er fornøyde med helsetilbudet, og mange som har behov for og ønsker behandling opplever at de ikke får det.
Det offentlige debattklimaet om transpersoner er i høy grad verdibasert. Debatten er kompleks, men handler først og fremst om transpersoners rettigheter og annerkjennelse. Ordbruken er gjerne hard. Flere studier har dokumentert at transpersoner ofte opplever diskriminering, trakassering og psykiske helseplager som følge av negativ omtale og debatt i samfunnet. I stedet for økt kunnskap og forståelse i samfunnet, som kan skape større trygghet og inkludering for transpersoner, kan den offentlige debatten føre til det motsatte.
Eksempelvis er det flere (inkludert folkevalgte politikere) som ikke anerkjenner transpersoners kjønnsidentitet og omtaler gjerne transpersoner som forvirret, med behov for hjelp eller veiledning for å slå seg til ro med sitt medfødte kjønn. Den type retorikk er sykeliggjøring og umyndiggjøring.
Som alle andre, blir også vi som jobber i forvaltning eller med offentlig tjenesteyting eksponert og påvirket av debatten. Vi skal uansett sørge for at vårt arbeid er kunnskapsbasert og utføres for å oppnå det som er vedtatt politikk. Men i et sterkt verdiladet offentlig ordskifte der faglige argumenter brukes i flere retninger, og når den dominerende tjenesteyteren – Rikshospitalet – tar en faglig rolle som kan være problematisk i lys av menneskerettighetene, kan det for enkelte bli et vanskelig felt å manøvrere i.
Norsk forvaltning skal og bør være fundert på kunnskap. Men kunnskap er også levd kunnskap. Er ikke de tydelige tilbakemeldingene fra en pasientgruppe verdt å lytte til, også om de tegner et bilde som står i opposisjon til det dominerende behandlingstilbudet?
Dersom vi som jobber i forvaltningen og med offentlig tjenesteyting faktisk skal bidra til å oppnå de vedtatte politiske målene om et helhetlig og verdig behandlingstilbud for transpersoner, må vi ta tak i grunnleggende utfordringer i det eksisterende behandlingstilbudet. Rikshospitalets fagpersoner kan ikke alene definere hva slags medisinsk behandling transpersoner og personer med kjønnsinkongruens skal få. Vi må forholde oss til ulike faglige syn, men også sikre at faglige uenigheter og konflikter ikke står i veien for å gi alle et likeverdig behandlingstilbud, eller fører til at mennesker opplever å bli diskriminert av offentlige tjenester.
Politikerne og forvaltningen har handlingsrommet og muligheten til å endre dagens situasjon, men det er foreløpig ingenting som tyder på at det kommer til å skje.
Det er først og fremst Helse- og omsorgsdepartementet som har nøkkelen. De har det overordnede ansvaret for helsepolitikken og kan anbefale helse- og omsorgsministeren å initiere og gjennomføre endringer i helsetilbudet. Anbefalinger fra embetsverket skal være kunnskapsbasert. Med utgangspunkt i anerkjent helseforskning, WHOs retningslinjer for behandling og ikke minst pasientgruppens egen kunnskap og erfaringer, er det tilsynelatende mer enn godt nok kunnskapsgrunnlag til å lage en anbefaling for endringer.
Endring av dagens situasjon for å oppnå et «helhetlig regionalt behandlingstilbud» og «likeverdige offentlige tjenester» kan bla. innebære:
Uansett hvordan helsetilbudet bør eller skal endres, må både Helse- og omsorgsdepartementet, Helsedirektoratet, helseforetakene, kommunale helse- og omsorgstjenester og ikke minst pasientgruppen involveres.
Hvis en endring ikke gjøres, må i så fall regjeringen revidere sine egne mål.
Nydelig. Dette er en viktig og aktuell kommentar til den fortvilende situasjonen transfolk står i idag. Det finnes ingen mulighet for «second opinion» ved avslag fra riksen. Og er du ikke-binær med kroppslig dysfori får du ikke hjelp i det offentlige i det hele tatt. Sånn kan vi ikke ha det. Takk for god artikkel.